VERVOLGCONSULT

Bij wijzigingen in je gegevens (adres, burgerlijke stand, enz.), klik eerst op identificatiegegevens.
Naam en voornaam:  
E-mail:  
Vorig advies is geleden van :  
Beschrijf je nieuwe klachten en problemen zo volledig mogelijk in lopende tekst, vermeld wanneer en onder welke omstandigheden ze zijn ontstaan en de mate waarin ze je hinderen. Dit kan net zo uitgebreid als je zelf wil.
Overloop voor de volledigheid onderstaande vragenlijst.
Geef ook aan hoe je toestand, zoals beschreven in je vorig consult, geëvolueerd is.

VRAGENLIJST : nieuwe symptomen en eventuele aanvullingen

  1. Lichamelijke klachten (groot en klein, nagaan van hoofd tot voeten)
    1. Wat voor soort pijn ?
    2. In welke omstandigheden ?
    3. Op welk tijdstip van de dag of de nacht ?
    4. Wat helpt de pijn verminderen ?

  2. Hebt u problemen met (en welke) :
    1. Zicht
    2. Oren
    3. Neus
    4. Mond
    5. Tanden

  3. Hebt u het vlug koud ? Zo ja, wanneer ? waardoor ?

  4. Voelt u zich wel eens duizelig ? Zo ja, wanneer ? waardoor ?

  5. Wat zijn uw eet- en drinkgewoonten ? Wat eet/drinkt u graag ? Wat eet/drinkt u niet graag ?

  6. Hebt u problemen met / wat zijn de eigenschappen van :
    1. Stoelgang
    2. Urineren
    3. Transpiratie
    4. Huid
    5. Ademhaling

  7. Zijn er problemen op seksueel gebied ?

  8. Slaap en dromen :
    1. Hoe is uw slaap ? Wat zijn uw slaapgewoonten ?
    2. Hoe zijn uw dromen ? Waar droomt u zoal van ?

  9. Psychologische aspecten :
    1. Hoe zou u uw karakter kunnen beschrijven ?
    2. Hoe reageert u vaak ?
    3. Hoe bent u in de omgang met anderen ?
      (Geen gemakkelijke vragen, want hiervoor is zelfonderzoek nodig.   Een persoon uit uw directe omgeving kan u hierbij behulpzaam zijn.)
    4. Hoe voelt u zich nu ?

  10. Algemeenheden :
    1. Op welk tijdstip van de dag/nacht voelt u zich beter of minder goed ?
    2. Bij welke temperatuur, wat voor weer, welk seizoen voelt u zich beter of minder goed ?
    3. Door welke andere omstandigheden voelt u zich beter of minder goed ?
      (bijvoorbeeld : zitten, liggen, een bad nemen, grote inspanningen doen, muziek beluisteren, enz.)

  11. Hebt u wat deze klacht(en) of dit probleem/deze problemen betreft al eerder beroep gedaan op professionele hulp ?
    Zo ja, welke ? wanneer ?

  12. Medicatie :
    1. Gebruikt u momenteel al natuurlijke middelen ? Zo ja, welke ?
    2. Gebruikt u momenteel chemische preparaten ? Zo ja, welke ?